สมาคมประกันชีวิตไทย ร่วมกับ กระทรวงสาธารณสุข จัดโครงการอบรมหลักสูตร “Utilization Management (UR Nurse)” ณ ห้องประชุม DIAMOND BALLROOM 1 ชั้น 4 โรงแรมแกรนด์ ริชมอนด์ จังหวัดนนทบุรี โดยได้รับเกียรติจาก นายแพทย์สุภโชค เวชภัณฑ์เภสัช หัวหน้าผู้ตรวจราชการ กระทรวงสาธารณสุขเป็นประธานกล่าวเปิดงาน พร้อมด้วย นายแพทย์วุฒิวงศ์ สมบุญเรืองศรี ประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษา สมาคมประกันชีวิตไทย เป็นผู้กล่าวรายงานวัตถุประสงค์ของการจัดงาน นอกจากนี้ยังมี คุณวัชรา สถาพรพิริยะเดช ประธานคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิต เข้าร่วมเป็นเกียรติในพิธีเปิด
โดยงานในครั้งนี้มีผู้เข้าร่วมรับการอบรมกว่า 150 ราย ซึ่งจัดขึ้นเพื่อพัฒนาศักยภาพพยาบาลผู้ประเมินการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ (UR Nurse) ทั่วประเทศ มุ่งขับเคลื่อนระบบสุขภาพของไทยเข้าสู่การดูแลผู้ป่วยในรูปแบบ Value-Based Healthcare ที่เน้นความเหมาะสม ปลอดภัย และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อผู้เอาประกันภัย โดยภายในงานได้รับเกียรติจากคณะวิทยากรผู้เชี่ยวชาญร่วมบรรยายให้ความรู้เชิงลึก อาทิ นายแพทย์สุรศักดิ์ อำมาตย์โยธิน คณะแพทย์ที่ปรึกษาฯ บรรยายหัวข้อมาตรฐานการรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติ (CPG), นายแพทย์สมสกุล ศรีพิสุทธิ์ รองประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษาฯ บรรยายหัวข้อบทบาทสำคัญของ UR Nurse พร้อมด้วยผู้แทนคณะอนุกรรมการสินไหมประกันชีวิตและผู้บริหารจากบริษัทประกันชีวิตชั้นนำ ได้แก่ คุณมณียา โสมะเกษตริน คุณกุลาวรรณ์ ชื่นกิติญานนท์ และคุณสุภาวัลย์ กรีบงการ ที่มาร่วมแบ่งปันประสบการณ์เรื่องเงื่อนไขและข้อยกเว้นกรมธรรม์ รวมถึงการจัด Workshop “Customer Journey” ร่วมกับวิทยากรระบบ I-Claim เพื่อจำลองขั้นตอนการบริการที่รวดเร็วและแม่นยำที่สุด
การร่วมมือในครั้งนี้ ถือเป็นความตั้งใจของภาคธุรกิจประกันชีวิตและภาครัฐ ที่จะสร้างประโยชน์ร่วมกันให้แก่ทั้งผู้เอาประกันภัย (ลูกค้า) และโรงพยาบาลพันธมิตร (พาร์ตเนอร์) ผ่านกลไกการทำงานที่มีประสิทธิภาพ ดังนี้
ประโยชน์ต่อ “ลูกค้า / ผู้เอาประกันภัย”
• รักษาสิทธิ์อย่างโปร่งใส: ทีม UR Nurse จะช่วยดูแลให้คนไข้ได้รับการรักษาที่จำเป็น ตรงตามข้อบ่งชี้และมาตรฐานทางการแพทย์ ทำให้การส่งเคลมค่ารักษาพยาบาลสอดคล้องกับเงื่อนไขคุ้มครองในกรมธรรม์อย่างถูกต้อง
• อนุมัติผลเคลมรวดเร็ว ลดการสำรองจ่าย: ด้วยระบบการประสานงานและจัดเตรียมเอกสารที่แม่นยำตั้งแต่ต้น ช่วยลดกระบวนการขอข้อมูลเพิ่มย้อนหลัง ส่งผลให้การพิจารณาสินไหมในวันกลับบ้าน (Fax Claim) หรือการประเมินสิทธิ์ก่อนการผ่าตัดล่วงหน้า (Pre-authorization) เป็นไปอย่างรวดเร็วและราบรื่น
• เข้าใจเงื่อนไขและวางแผนค่าใช้จ่ายได้ชัดเจน: ช่วยให้คนไข้ได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับระยะเวลารอคอย (Waiting Period) ของโรค รวมถึงข้อจำกัดหรือข้อยกเว้นสากลที่ประกันไม่คุ้มครอง (เช่น โรคทางพันธุกรรม,การศัลยกรรมตกแต่ง, หรือการรักษาอาการป่วยเล็กน้อยทั่วไปที่สามารถดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้) เพื่อให้คนไข้สามารถวางแผนการรักษาร่วมกับคุณหมอได้อย่างมั่นใจ
ประโยชน์ต่อ “โรงพยาบาลพันธมิตร”
• ยกระดับคุณภาพการรักษา (Quality Improvement): เปลี่ยนบทบาทจากการตรวจเอกสารเคลม (Claim Review) สู่การเป็นพันธมิตรด้านความปลอดภัยของผู้ป่วย (Quality & Safety Partner) ช่วยลดความเสี่ยงจากการรักษาหรือตรวจวินิจฉัยที่เกินความจำเป็น (Overuse) และป้องกันภาวะแทรกซ้อนในโรงพยาบาล (HAC)
• บริหารจัดการทรัพยากรได้อย่างคุ้มค่า: ช่วยให้โรงพยาบาลจัดระดับการดูแลผู้ป่วย (Level of Care)ได้อย่างเหมาะสม ทั้งในรูปแบบผู้ป่วยนอก (OPD), การผ่าตัดวันเดียวกลับ (Day Surgery) หรือผู้ป่วยใน (IPD) ช่วยลดปัญหาวันนอนโรงพยาบาลนานเกินความจำเป็น และลดภาระเตียงตึงตัว
• กระบวนการทำงานง่ายขึ้น รับเงินเร็วและครบ: การบันทึกเวชระเบียนที่ชัดเจนและเป็นระบบ จะช่วยลดความซ้ำซ้อนในการแก้ไขเอกสารย้อนหลัง (Re-work) ช่วยให้โรงพยาบาลได้รับเงินค่ารักษาพยาบาลจากบริษัทประกันอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และรวดเร็วยิ่งขึ้น
สมาคมประกันชีวิตไทย เชื่อมั่นว่า การพัฒนาบทบาทของ UR Nurse ในครั้งนี้ จะช่วยสร้างระบบนิเวศสุขภาพที่ยั่งยืน ผสมผสานความเชี่ยวชาญทางการแพทย์เข้ากับเงื่อนไขความคุ้มครองของประกันภัยอย่างลงตัว เพื่อมอบประสบการณ์การรักษาพยาบาลและการเคลมสินไหมที่ดีที่สุดให้แก่ผู้เอาประกันภัยทุกคน
